Maria do Rosário Giraldes
 
O presente estudo propõe-se proceder a uma avaliação dos centros de saúde numa perspectiva de gestão e da qualidade da prestação utilizando, pela primeira vez, um Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ). Propõe-se, ainda, identificar os centros de saúde mais eficientes e com maior nível de qualidade, em cada sub-região de saúde e sugerir medidas de política, que permitam melhorar a eficiência e a qualidade da prestação no âmbito dos cuidados de saúde primários.
Construiu-se um Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE), composto quer pelos indicadores de eficiência relacionados com a actividade principal do centro de saúde, designadamente despesa com actividades preventivas e curativas por utilizador, quer com a despesa com medicamentos, por principais grupos fármaco-terapêuticos, designadamente despesa com medicamentos anti-hipertensores, anti-reumatismais, anti-ácidos e anti-ulcerosos, antibióticos, vasodilatadores, hormonas da tiróide, anti-depressivos, broncodilatadores, sulfonamidas e anti-coagulantes por utilizador, quer com a despesa com meios complementares de diagnóstico, designadamente análises, RX, ecografias e TAC.
A síntese dos indicadores de eficiência num único indicador resultou da ponderação de cada indicador em função da importância da despesa de cada componente na despesa total, após transformação em índice de base 100. Este indicador será tanto melhor quanto menor for.
Em relação a indicadores de qualidade construiu-se igualmente um Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), que considera indicadores de processo e indicadores de outcome. Este indicador será tanto melhor quanto mais elevado.
O Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ) resultou da combinação do Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) e do Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), este último em base inversa.
O IAAEQ permite a atribuição de cinco estrelas a onze centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Leiria e de Vila Real, a dez da Sub-Região de Braga, e a oito da Sub-Região de Saúde de Aveiro, Coimbra e Porto.
Dos melhores dez centros de saúde numa perspectiva de eficiência e de qualidade três são da Sub-Região de Saúde do Porto (Negrelos, Rebordosa, e Paredes) e dois da Sub-Região de Saúde de Braga (Vila Verde e Vila Nova de Famalicão I, Leiria (Pedrógão Grande e Batalha) e Vila Real (Mesão Frio e Sabrosa), enquanto que um pertence à Sub-Região de Saúde de Aveiro (Sever do Vouga).
O IAAE evidencia que são os centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Aveiro que têm a melhor posição seguidos pelos centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Braga, Porto e Lisboa, com valores muito semelhantes.
O centro de saúde mais eficiente é o centro de saúde de Sever do Vouga, da Sub-Região de Saúde de Aveiro.
Entre os centros de saúde mais eficientes encontram-se os centros de saúde de Castelo de Paiva, Albergaria-a-Velha, Ílhavo, Vale de Cambra, Arouca, Mealhada, e Aveiro, todos da Sub-Região de Saúde de Aveiro e Vila Nova de Famalicão II e Barcelinhos da Sub-Região de Saúde de Braga.
O IAAQ classifica em primeiro lugar os centros de saúde de Pedrógão Grande, Batalha, Óbidos, Porto de Mós, e Ansião, da Sub-Região de Saúde de Leiria e igualmente Mesão Frio, da Sub-Região de Saúde de Vila Real, Miranda do Douro e Macedo de Cavaleiros da Sub-Região de Saúde de Bragança, Figueira de Castelo Rodrigo da Sub-Região de Saúde da Guarda e Penela da Sub-Região de Saúde de Coimbra.
O valor médio, a nível do Continente, da despesa com actividades preventivas por utilizador em centros de saúde é de 14, 8% da despesa com pessoal, o que representa 18,6 euros com actividades preventivas e 107 com actividades curativas, em 2003.
A despesa com medicamentos anti-hipertensores por utilizador e com medicamentos anti-reumatismais, anti-ácidos, vasodilatadores e antibióticos são aqueles que têm um valor médio mais elevado. A despesa com análises por utilizador, nos meios complementares de diagnóstico, é de longe a mais elevada, cerca de 21,6 euros, quatro vezes mais do que as outras componentes (RX, ecografias e TAC). Será nestes grupos de medicamentos e nas análises que deverá ser feito um esforço de redução da despesa.
Dos indicadores de processo, os indicadores mais inovadores foram o número de mamografias em mulheres com mais de 40 anos, o número de embalagens de anti-concepcionais distribuídas pelos centros de saúde a mulheres no grupo de idade 15-49 anos e são aqueles com valores médios mais baixos, respectivamente 37% e cinco embalagens. O número de consultas no grupo de idade 6-14 anos e a perecentagem de crianças com vigilância oral apresentam igualmente baixas percentagens de 59% e 61%.
Os outros indicadores, a percentagem de consultas de saúde infantil no grupo etário 0-1 ano, por nados vivos, a percentagem de crianças vacinadas contra a hepatite B e polio no grupo etário 0-1 ano, e a percentagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 12-23 meses, apresentam valores médios, respectivamente, de 93%, 96%, 96% e 92%.
Os indicadores de processo percentagem de consultas com marcação no total de consultas, com um valor médio de 43%, e o número de consultas com marcação com hora de atendimento no total de consultas, com um valor médio de 58% necessitam, ainda, de uma intervenção.
Os outros indicadores de processo, o número de consultas com marcação pelo telefone no total de consultas, com um valor médio de 7%, e a percentagem de consultas canceladas no total de consultas programadas, com 11%, são aqueles que necessitam de uma intervenção prioritária.
Os indicadores de outcome considerados, nados vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos, tem um valor médio de 0,063, enquanto que a mortalidade pos-neonatal tem um valor médio de 1,4‰. O valor médio do indicador morbilidade por tuberculose é de 3 por 10 000 habitantes, enquanto que o valor médio da morbilidade por hepatite B e por sarampo é, respectivamente, de 0,104 e 0,007 por 10 000 habitantes.
As propostas de intervenção evidenciam a necessidade de reforço da despesa com actividades preventivas relativamente às curativas por utilizador. Esta transferência deverá realizar-se segundo um princípio de igualdade de inputs per capita para iguais necessidades, segundo a estrutura da população de acordo com a idade e o sexo, a situação de saúde e o nível de cobertura da população por serviços de saúde (segundo uma base inversa).
O valor do coeficiente de variação do IAAQ é muito elevado, relativamente ao do IAAE, e torna-se necessária uma intervenção relativamente a todos os indicadores de outcome.
As sub-regiões de saúde com uma pior situação relativa do IAAE são as da Guarda e Bragança. Dever-se-ão realizar estudos tipo peer-review nestas sub-regiões utilizando a experiência dos centros de saúde com os melhores níveis de eficiência.
Os centros de saúde com uma pior situação relativa do IAAEQ são os das Sub-regiões de Saúde de Portalegre e de Faro. A Sub-Região de Saúde de Portalegre, que se classifica em décima segunda posição segundo o IAAE classifica-se em décima sexta posição segundo o IAAEQ. A Sub-Região de Saúde de Faro, que se classifica em décima terceira posição segundo o IAAE classifica-se em décima sétima posição segundo o IAAEQ. A política de desenvolvimento das actividades de cuidados de saúde primários deverá ser revista, nestas sub-regiões, segundo estudos tipo peer-review.
No que respeita à gestão dos 354 centros de saúde analisados é evidente a existência de diversos modelos de gestão, designadamente, um modelo no qual predomina a despesa com pessoal relativa a actividades preventivas por utilizador, em relação à despesa com actividades curativas por utilizador conjugadamente com um controle da despesa com medicamentos por utilizador, por grupos fármaco-          -terapêuticos, e, por vezes, igualmente da despesa com meios complementares de diagnóstico por utilizador, o que acontece, por exemplo, nos centros de saúde de Barcelinhos, Sever do Vouga e Castelo de Paiva.
Um outro modelo de gestão, o mais comum, é aquele em que a despesa com actividades curativas por utilizador é muito elevada, e muito distanciada do valor médio do Continente. Por vezes este modelo aparece conjugadamente com uma elevada despesa com medicamentos, quanto aos principais grupos fármaco-terapêuticos. Estes centros de saúde deverão ser sujeitos a uma análise tipo peer-review.
 
Palavras-chave: avaliação de centros de saúde; eficiência; qualidade; gestão.